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2012年2月27日さいたま:女子児童死亡、心肺蘇生法行わなかった学校

さいたま市立小学校の女子児童(当時11歳)が駅伝の校内記録会中に倒れ、死亡した事故で、医師や救急職員らによる検証委員会(委員長=峯真人・市4医師会連絡協議会議長)は26日、学校側の呼吸や脈拍の確認が不十分で「心肺蘇生実施の機会を逃したのは極めて残念」とする報告書を発表した。
ただ、心肺蘇生法が行われなかったことと死亡との因果関係については「死因を特定できず、わからない」とした。市教育委員会は不適切な対応を認めて謝罪した。

市役所で開かれた記者会見には、死亡した6年女子児童の父(45)と母(41)も同席した。 女子児童は昨年9月29日、校庭内で1キロを走り終えた直後に倒れ、同30日に病院で死亡した。学校側は、呼吸も脈拍もあると判断し、自動体外式除細動器(AED)を含む心肺蘇生法を行わなかった。

検証委は、救急隊の到着時に女子児童が既に心肺停止状態だったことを重視。心肺停止時に起きる「あえぎ呼吸」を教職員が正常の呼吸と誤認した可能性があるとした。現場にいた9人の教職員らの間で「けいれんがあった」などの情報が共有されず、呼吸や脈拍を継続的に観察しなかったことを問題点として挙げた。

CT検査や血液検査などの結果、心肺停止は心臓が原因と推定したが、死因は特定できなかったという。今後、各学校の危機管理対応マニュアルを見直し、実践的な訓練を行うことや、全教職員が蘇生法の技能向上に努めることなどを市教委に提言している。報告書は21日に市教委に提出されており、桐淵博教育長は、学校側の不適切な対応を遺族に謝罪したうえで、教職員の心肺蘇生法の研修回数を増やすなど5項目の再発防止策を示した。 女子児童の父は「検証は詳細な事故分析が行われておらず、決して満足いくものではない。教育委員会には十分に事故分析し、再発防止を要望する」と話した。 検証委は昨年10月、学校側の対応の是非を調査するために設置され、会合は計4回開かれた。

駅伝死亡事故の経緯
(検証委員会報告書による)
<9月29日>
15時59分 校庭で、1000メートルの駅伝の記録会がスタート
16時4分 女子児童がゴール直後に倒れる。教職員らがけいれんと呼吸を確認。担架に乗せて保健室へ
16時8分 保健室に到着。呼び掛けに反応しないため救急要請。養護教諭が呼吸を確認。脈拍もあるとの判断からAEDを使用せず
16時15分 救急隊が到着。女児は心肺停止状態で心肺蘇生法を開始
16時28分 救急車が現場を出発
16時37分 病院到着。人工心肺装置で心肺再開したが、ショック状態が続く
<30日>
21時48分 心拍の循環維持が困難となり、死亡

参照元:読売新聞 2012年 2月27日(月)10時24分配信

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